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全椒县城乡居民基本医疗保险知识问答(2019)

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发表于 2019-3-12 08:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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全椒县城乡居民基本医疗保险知识问答

一、什么是城乡居民基本医疗保险?
城乡居民基本医疗保险制度被列为安徽省人民政府和全椒县人民政府2007年十二项民生工程之一,是安徽“众人拾柴火焰高”,龄前儿童)、程促进和谐安徽建设的意见》由政府组织实施,实行个人缴费与财政补助、社会捐助相结合,以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保险制度。

二、哪些人属于参保对象?
凡具有我县辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民都可参加城乡居民基本医疗保险。本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

三、如何参加城镇居民保险?
所有符合参保条件的人员,原则上以家庭为单位,持户口簿、居民身份证,襄河镇的在户籍所属社区、其它乡镇的在各村镇医保经办机构登记缴费。

四、参保个人缴费标准?
城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费,2019年缴费标准为每人220元。
其中特困供养人员、最低生活保障对象、重度残疾人和农村建档立卡的贫困人口等特殊人群参加基本医疗保险个人缴费部分,通过城乡医疗救助基金代缴,由县财政部门会同民政、残联、扶贫等部门落实;其他救助对象由县根据财力给予适当补助。
政府财政配套补助资金按国家、省规定的筹资政策执行。

五、参保人员在什么时间缴费?
城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度,参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度医保费,缴费期为每年9月1日至12月31日,享受医保待遇时间为次年的1月1日至12月31日。
未在规定时间内缴费的,从缴费之日起6个月后享待遇。
未在规定时间内缴费的人员,在办理补缴手续时,办理机构应上述条款内容明确告知参保人员,并由参保人员签字确认。
新生儿实行“落地”参保,新生儿监护人应当在新生儿出生后90天内,凭居民户口簿到户籍所在地或居住地的乡镇办理参保缴费手续。参保后可享受当年度医保待遇。(目前根据实际情况规定:新生儿实行“落地”参保不受参保年度跨转限制,如果在跨年度时已经产生医疗费用,则须同时缴纳俩个年度的参保费用,方可享受医保待遇。如新生儿出生后90天内未参保缴费,后期再补办参保缴费手续的,按一般居民补缴政策从缴费之日起6个月后享受待遇。)

六、城镇居民基本医疗保险待遇有哪些?
城乡居民基本医疗保险主要保障支付符合规定的住院和门诊费用。
城镇居民基本医疗保险基金在一个医疗年度内最高支付限额为30万元(不含普通门诊)。
(一)住院医保待遇:符合规定的医疗费进入医保基金支付前,先由居民个人支付一定数额的费用,称为“起付线”,超过的费用再按比例报销。具体见下表:
医院类别
起付线(元)
报销比例(%)
一类(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)
150
90
二类(县内二级、城市一级医院)
400
85
三类(城市二级、县内三级医院)
500
80
四类(城市三级医院)
700
70
五类(市外医院)
1200
按市内同类医院比例上下降10个点
预警医院
医疗费总额25%(最低1200)
40
另外:住院医疗费用实际报销比例低于35%的,按35%保底报销(预警医院除外)。
特困供养人员、孤儿住院补偿,不设起付线。重度残疾人(享受残疾人补助的人员)、重点优抚对象、最低生活保障对象住院补偿,免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤防化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊病患者,参保年度内只设一次起付线(预警医院除外)。
对农村贫困户在县、市、省内医院住院,合规的住院医疗费用个人自付部分实行“351”政策:即:县内级医院个人合规自费超过3000元的、市内级医院个人合规自费超过5000元的、省内级医院个人合规自费超过10000元的医疗费用由民政兜底报销。
对患重大疾病个人负担较重的还可享受大病保险待遇,即一个参保年度内个人负担属于合规范围内的医疗费用累计超过起付线(今年为20000元)的部分,大病保险实行分段计算、累加支付。比例为:0—5万(含)支付50%,5—10万(含)支付60%,10—20万(含)支付70%,20万以上支付80%。上不封顶。
超过大病保险起付线的《医保药品目录》外的合规药品费用,由大病保险基金按50%的比例支付。
今年始大病保险无须病人二次报销,直接在网上一站式结算。
(二)普通门诊保险待遇:实行门诊统筹总额预算管理,仅限于在乡镇一级医疗机构(社区卫生服务机构)、村卫生室的门诊费用报销。不设起付线,可报销费用报销比例为55%,单次封顶30元(乡镇和社区级)、20元(村级),2019年年度封顶仍为150元/人。
(三)普通慢性病保险待遇:今年的普通慢性病种有:Ⅱ期及以上高血压、心脏病并发心功 能不全、饮食控制无效的糖尿病、失代偿期肝硬化、慢性阻 塞性肺气肿及肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、 慢性肾病(非透析治疗)、慢性活动性肝炎、风湿类风湿性关 节炎、结核病、脑梗塞及脑出血后遗症期、冠心病(心肌梗塞)、 癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、强 直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、干燥综合征、肝豆 - 3 - 状核变性、脑性瘫痪、晚期血吸虫病、间质性肺炎、抽动症 (障碍),共26种。
普通慢性病限于一级以上医院(含一级、社区卫生服务中心)发生的与所鉴定慢性病种相关的门诊费用报销。起付线为150元,可报销费用比例为65%,年度封顶5000元。
(四)、特殊慢性病保险待遇:今年特殊慢性病种有::再生障碍性贫血、血友病、重性精神 病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治 疗、心脏换瓣膜术后、血管支架置入术后、儿童先天性心脏 病、骨髓增生异常综合症,共10种。
特殊慢性病限于一级以上医院(含一级、社区卫生服务中心)发生的与鉴定慢性病种相关的门诊费用报销。报销政策按照住院报销待遇执行。
农村贫困户门诊普通、特殊慢性病符合规定的自费部分,实行“180”政策,即:普通慢性病合规自费由民政全额兜底报销,特殊慢性病合规自费由民政按90%再次兜底报销。
另根据目前实际情况作出以下规定:
凡是严重慢性病人(包括普通慢性病和特殊慢性病)就诊时必须执《慢性病》证、社保卡或身份证,医生应根据慢性病种单独开据治疗检查项目,如涉及别的病种要另外开据处方。
慢性病人如因慢性病就诊,必须在就诊医院直接结算(市外非联网医院除外),不许以任何理由不结算还开据发票,否则此发票不予报销。如因医院未要求病人提供《慢性病》证的,而未及时结算的,此笔费用由该医院承担。
慢性病人报销在医院或市外医院的费用,必须是针对该慢性病种的医疗费用,如:高血压病只能报销降压类药,糖尿病只能报销降糖类药和化验血糖的费用等,凡与该慢性病无关的医疗费一律不予报销。
慢性病患者应就近在所在医院就诊购药,各医院如本院有慢性病的诊疗药物和项目,不准无故开据外购处方和外检单,否则此费用由该医院支付。确需外购外诊的须经医生申请,医院领导或医院医保办审批报医保中心备案,才可以到定点的医疗机构就诊。)
(五)其他罕见的门诊慢性疾病必须经专家认定,再报市级经办机构审核确定为何类慢性病。
(六)住院分娩保险待遇:因城乡居民无生育保险,所以居民分娩只享受医保定额补助1000元,产后并发症和合并症的可报费用10000元以下的按40%比例补偿,10000元以上的按同级医院疾病住院报销。
(七)意外伤害保险待遇:
对在校学生门诊发生的医疗费用报销,起付线为50元,可报销费用比例为60%,年度封顶3000元。
住院费用报销:住院医疗费用中可报费用的起付线以上部分,按40%的比例给予补偿,年度封顶30000元,不实行保底报销政策,住院费用不纳入大病保险范畴。
八)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据,按疾病住院补偿规定执行。
(九)在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡(未发生医疗费用),一次性补助10000元。
(十)报销中的其它有关规定:
1、转诊转院:报销比例按市外报销比例执行,未经转诊到市外住院治疗的,报销比例再降低五个百分点。
2、医保用药:所有可报医疗费用必须严格执行《安徽省基本医疗保险药品目录》,药品目录要严格区分甲、乙、丙(自费)类,乙类药品须分别按10%—30%的比例自付,丙类须区分合规自费和不合规自费。
3、诊疗项目和医疗服务设施范围:单价超过5000元的医保可报销的诊疗项目,一律按5000元计算,同时按80%计入可报费用。
1)不予支付费用的诊疗项目
A、服务项目类
a、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
b、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名 手术附加费等。 c、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种 帐单工本费、磁卡费等。
d、应当由国家基本公共卫生项目承担的医疗服务项目。
B非疾病治疗项目类
a、各种美容项目。所有美容整形类医疗服务项目,如雀斑、 粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱 痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
b、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重 睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、屈光不正、视力矫正等手术 项目。
c、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检 测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性 别与胎儿发育检查等诊疗项目。
d、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目,如各 种疫苗、预防接种、疾病普查普治、健康体检、婚前体检、旅游 体检、职业体检、出境体检等。
e、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、 疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、 各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康 指导等项目。
C诊疗设备及医用材料类
a、应用正电子发射断层装置 PET、电子束 CT、眼科准分子 激光治疗仪、飞秒激光治疗等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
b、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、矫形器、 皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、 拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、 输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。
c、各种家用、自用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理 疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
d、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
D治疗项目类
a、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源的相关手术 等(供体除外)。
b、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞(骨 髓、脐血)移植外的其他器官或组织移植。
c、前列腺增生射频治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)等 诊疗项目。 镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、 色斑牙、烤磁牙等所有牙科整复类诊疗项目。
d、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、 氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、 食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
e、各种不育(孕)症(计生特殊困难家庭除外)、性功能 障碍的诊疗项目。
f、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
g、机器人手术相关诊疗项目。
E其他
a、因违法犯罪行为导致的医药费用;
b、因戒毒、性传播疾病引发的医药费用;
c、应当由第三人负担的医药费用;
d、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用;
e、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;
f、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
(2)部分支付费用的诊疗项目
部分支付费用的诊疗项目,按 0.6-0.85 的系数计入政策范围 内可补偿费用。
A按 0.85 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目。
人工瓣膜、人工晶体、血管支架、埋植式给药装置等国产体 内植入材料。
B按 0.8 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目。
a、单价在 100 元以上 1000 元以下的检查、检验、治疗项目;
b、体外震波碎石与高压氧治疗项目;
c、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料;
e、血浆置换治疗项目;
f、应用γ-刀、Χ-刀、医疗直线加速器等进行的检查治疗 项目。
C按 0.7 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目。
a、单价超过 1000 元以上的检查、检验、治疗项目;
b、肿瘤生物治疗中的 T 淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊 疗项目;
c、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目;
d、人工瓣膜、人工晶体、血管支架、埋植式给药装置等合 资或进口体内植入材料。
D按 0.6 系数计入政策范围内可补偿费用的诊疗项目
a、新增和自主定价类服务项目;
b、支付范围内的限制临床应用的医疗技术(造血干细胞移 植治疗技术除外);
c、物理康复类诊疗项目。
(3)不予支付费用的医疗服务设施范围
a、就(转)诊交通费,救护车费;
b、空调费、降温取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰 箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费;
c、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。
d、中药加工费;
e、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费;
f、膳食费;
g、鲜花与插花费;
h、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、 尿布等一次性物品的费用;
i、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用;
j、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定 的收费项目。
(4)床位费最高支付标准 按医疗机构级别确定床位费最高支付标准,超出最高支付标 准的费用由参保人员个人自付。
a、一级医疗机构,床位费最高支付标准 10 元/床/日;
b、二级医疗机构,床位费最高支付标准为 20 元/床/日;
c、三级医疗机构,床位费最高支付标准为 30 元/床/日;
d、监护病房和层流洁净病房,床位费最高支付标准为 60 元 /床/日。
4、院外检查:住院期间需要到外院检查的,合规费用纳入当次住院报销。
5、院前检查:入院前三天内、该院的、本次住院相关的门诊检查,纳入当次住院计算。
6、残疾人假肢、助听器:每具大腿假肢补助1700元,每具小腿假肢补助800元,7周岁以下儿童助听器每只补助3500元。
7、计生特殊困难家庭:计生特殊困难家庭为了实现再生育,在定点用药住院发生的医疗费用,执行同类别医院住院报销规定,最高支付限额为20000元。
8、苯丙酮尿症:10岁以下儿童在定点医院住院治疗的,需进行苯丙酮尿症疾病筛查的,其筛查费用报销比例为50%.
9、器官移植供体:捐赠器官移植手术的供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用)纳入医保基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。
10、自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医院住院,可凭住院医疗费发票复印件和保险公司结报单据(原件)等材料申请报销。
11、多重身份属性的参保居民在同一减免政策中,减免政策不累计计算,按“就高不就低”的原则执行。

七、参保人员在县内住院如何就医、结算?
参保职工在县内住院实行定点医疗。因病住院应持《户口簿》及个人社保卡(或身份证)到定点医疗机构办理住院手续。出院时,由参保人员或家人执社保卡(或身份证),在所住医院直接结算。

八、县内定点医院有哪些?
目前县内定点医院有:全椒县人民医院、全椒县中医院、椒陵医院、同仁医院、新城医院、花园桥医院、古河镇卫生院、二郎镇卫生院、马厂镇卫生院、襄河镇卫生院、武岗镇卫生院、大墅镇卫生院、石沛镇卫生院、十字镇卫生院、西王镇卫生院、六镇镇卫生院。

九、参保人员如何转外住院就医、结算?
参保人员需转县外特约医院就医的,实行逐级转诊,最终要到县人民医院就诊并经其同意,办理转院手续,报医保中心审核备案。 如急诊需转院的,可先转院,但须在5个工作日内补办转院手续。异地急诊、异地安置人员住院时也须将住院信息告知医保中心备案。住院医疗费由本人先垫付。报销时,可执社保卡在我市联网的医疗机构直接结算。如不符合联网结算的,参保人员要持《户口簿》、银行账号、住院清单、出院小结、医疗费发票、社保卡(或身份证)及转诊转院单、异地急诊、异地安置等相关手续到医保中心报销。

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