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全椒县城镇职工医疗保险知识问答(2019)

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发表于 2019-3-12 08:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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全椒县城镇职工医疗保险知识问答



一、城镇职工医疗保险包括哪些?
医疗保险由三个保障层次组成。第一个层次是基本医疗保险,建立在“低水平、广覆盖”的基础上,用于基本药品目录内、基本医疗诊疗项目内、 基本医疗服务设施内的基本医疗消费; 第二个层次是社会医疗救助保险,用于解决超基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。 第三个层次是公务员的医疗补助和企、 事业单位的补充医疗保险。

二、参保单位和参保人员缴费标准?
(一)基本医疗保险保险费由单位和职工双方共同负担。 基本医疗保险费单位缴纳的部分为:1、按上年度职工工资总额的6.5%缴纳; 2、 在职职工个人按上年度工资总额的2%缴纳, 退休人员个人不缴费。 凡参加医疗保险的单位及其参保人员都要参加医疗救助保险。医疗救助保险费为每人每年120元 (含退休人员)。
(二)如果是城镇灵活就业人员可以个人参保,按8.5%缴纳基本医疗保险费(建个人帐户); 同时必须缴纳医疗救助保险费,于当年7—9月份缴纳。首次参加医疗保险的个人,待连续足额缴费6个月后,从第七个月起方可享受统筹基金及医疗救助金支付的医疗待遇。如中断缴费的,从次月起,停止享受医保待遇,但如补齐所有中断费用后,可以从缴费次月起正常享受医疗保险待遇。已享受养老金待遇,连续缴纳基本医疗保险费年限(含视同缴费年限),男不少于30年、女不少于25年,且实际缴费年限满15年的,可以享受退休人员医保待遇标准缴费,对不足最低连续缴费年限和实际缴费年限,须按达到正常退休年龄当年的缴费标准,一次性补齐费用。

三、基本医疗保险基金是怎样构成的?
  基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人帐户。用人单位或按8.5%缴纳的城镇灵活就业人员基本医疗保险费一部分划入个人帐户,余下部分用于建立统筹基金。基本医疗保险费划入个人的比例:以职工月平均工资为基数,30周岁及其以下划入1%, 31至45周岁划入1.3%,46周岁及其以上划入1.6%;退体人员以本人月养老金为基数划入4%(公务员另加2%)。

四、 参保人员的待遇有哪些?
(一)个人帐户支付的待遇。个人帐户用于支付门诊医疗费和到定点零售药店购药发生的费用。个人帐户资金包干使用,超支不补,余额可以结转使用和依法继承,但不得提取现金。
(二)统筹基金付的待遇。统筹基金主要用于支付住院时起付标准以上、 最高支付限额以下个人自付以外的医疗费。职工医疗费进入统筹基金支付前,先由职工个人支付一定数额的医疗费,称为住院医疗费用起付标准(又称“门槛费”)。超过起付标准的部分, 由统筹基金和职工个人按比例以 “分段计算、 累加支付” 的办法支付。统筹基金支付的医疗费目前每年每人最高支付限额为 90000元 (含个人自付部分)。住院费用起付标准以上部分,个人自付比例见下表:                                                
医院级别
起  付  标  准
在 职 职 工 个 人 支 付 比 例


第一次住院
第二次住院
第三次及以后住院
起付标准以上至30000元
30001-60000元
60001-900O0元
三级医院
600元
500元
400元
15%
10%
8%

二级医院
500元
400元
300元
14%
9%
7%

一级医院
400元
300元
200元
13%
8%
6%


退休人员医疗费进入统筹金支付时个人负担部分为在职职工的70%。
(三)医疗救助保险支付的待遇(目前年度最高支付限额为30万元)。参保职工年发生符合规定的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(即90000元)以上至30万元的医疗费, 由医疗救助基金支付90%,个人负担10% 。
其它有关规定:1、进入医保报销前个人先自负部分:①超床位费、伙食费、空调费、陪客费、卫生用品费,基本医疗保险治疗、检查、药品目录外费用等;②特殊检查、治疗及用药的10%(或30%等)费用(但公务员此部分补助85%);③外转院者:特约医院5%、非特约医院50%的外转院费用。2、下列清形发生的医疗费统筹基金不予支付:①出国和赴港、澳、台(含公派人员)期间所发生的医疗费;②违法犯罪、斗殴、自残、自杀、酗酒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费。

五、参保人员如何就医和结算?
参保职工门诊就医,可持社保卡在县内任一家医保定点医疗机构就诊,也可持定点医疗机构处方,到定点零售药店购药,其门诊医疗费在个人社保卡数额内直接消费。
参保职工在县内住院实行定点医疗。因病住院应持《职工医疗保险证》及个人社保卡到定点医疗机构办理住院手续,并在住院后两个工作日内,将所住的科室、床位报告医保中心,住院医疗费由本人先垫付,出院时在医院直接结算。
需转县外医院就医的,要经县人民医院同意,办理转院手续,报医保中心审查备案(如急诊可先转院,但要在转院后三个工作日内补办转院手续)。并在住院后三个工作日内(包括异地急诊、异地安置住院),将所住的医院、科室、床位报告医保中心。出院后用社保卡直接在所住医院报销,特殊情况也可持医保证件及住院清单,出院小结、医疗费发票、转院单等到医保中心报销。

六、县内定点医院有哪些?
目前县内定点医院有:全椒县人民医院、、县中医院、县妇幼保健院(限妇科、儿童)、同仁医院、新城医院、椒陵医院、花园桥医院,古河镇、二郎口镇、马厂镇、武岗镇、十字镇、襄河镇、石沛镇、西王镇、大墅镇卫生院。
七、县外特约医院有哪些?
目前县外特约医院有:江苏省人民医院、江苏省中医院、南京军区总医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、南京胸科医院、南京明基医院、南医大二附院、滁州市一院、滁州市二院、滁州市中西医结合医院、安徽省立医院、安医大第一附院、安徽省二院、上海长海医院、上海411医院。

八、异地务工、安置人员如何就医、结算?
凡是在我县参加医保的异地务工、安置人员要在参保后立即办理异地安置手续,办理时需提供异地暂住证或派出所证明到我县医保中心领取《异地安置表》,按表上要求填写后经批准即可。异地就医可在选择的医院并及时通知我县医保中心,出院后用社保卡直接在所住医院及时结算,特殊情况也可提供住院清单、出院小结、医疗费发票、《异地安置表》等回来报销。此类人员在异地住院报销比例视为同级别定点医院。如未及时办理异地安置手续的因病急诊住院的可先在当地公立医院住院,但要及时通知我县医保中心并在三个工作日补办转院手续。
住院未报告的、未经批准转院的,其医疗费自理。

九、严重慢性病种有哪些?如何鉴定、报销?
严重慢性病种有:1、II期以上高血压病(含II期);2、心脏病并发心功能不全;3、饮食控制无效的糖尿病;4、失代偿期肝硬化;5、慢性肾功能衰竭透析治疗;6、恶性肿瘤;7、肺心病;8、帕金森氏综合症;9、再生障碍性贫血;10、精神分裂症(重症精神病人药物治疗);11、系统性红斑狼疮;12、慢性肾功能不全(非透析治疗);13、慢性丙型肝炎;14、慢性活动性乙型肝炎;15、活动性肺结核;16、类风湿性关节炎;17、阻塞性肺气肿、18、脑梗塞及脑出血后遗症;19、骨髓增生异常综合症;20、心肌梗死(塞)及血管支架植入术后;21、血友病、22、癫痫、23、甲状腺功能亢进、24、甲状腺功能减退、25、重症肌无力、26、强直性脊柱炎、27、溃疡性结肠炎、28、干燥综合症、29、换器官后长期服抗异药(其中:慢性肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤、换器官后长期服抗异药三种疾病,为门诊特殊慢性病)。
符合上述病种的参保人员在每年的5、11月份提供近2-3年内二级以上医院的病历及各种检查、化验报告单等资料,报县医保中心交医务鉴定委员会鉴定,被确认后可享受。此类人员可执《慢性病》证直接在严重慢性病定点医院报销该慢性病种的诊疗费用。如有的定点医院确无此诊疗药物的,经医生开具外购处方,医院医保办批准,到医保中心备案后可以到严重慢性病定点药店或县外医院购买并直接报销。县内慢性病定点药店有:张记、瑞林、康恒、华康、椒陵、百姓缘儒林店。职工慢性病报销比例是:将符合规定的发票先扣除“特殊检查、用药、治疗”的10%费用,和医保目录外的药品费用后,进入医保报销范围,再扣除500元起付标准,余额报销70%。

十、大病保险是什么?
参保职工除享受以上医保待遇外,另外还可以享受医疗大病保险,大病保险是医保中心与商业保险公司签定的协议。凡参保人员在一年度内个人合规自付部分超过26286元(起付线)后,即可享受大病保险,报销比例为:26286元以上—5万元报销50%,5—10万元报销60%,10—20万元报销70%,20万元以上的报销80%,但合规自付的诊疗项目报销比列是50%。
大病报销在网上直接结算一站式结算,无需二次报销。

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